Che cos’è?
L’ictus emorragico è un evento in cui un’emorragia interrompe improvvisamente le funzioni cerebrali. Questo tipo di emorragia può avvenire all’interno del cervello o nello spazio compreso tra il cervello e il cranio. Circa il 20% di tutti gli ictus rientra nella categoria degli ictus emorragici, suddivisi ulteriormente in base alla sede e alla causa del sanguinamento:
- Emorragia intracerebrale – Si tratta di un’emorragia causata dalla rottura di un vaso sanguigno all’interno del cervello. Tra i principali fattori di rischio vi sono l’ipertensione, il consumo eccessivo di alcol, l’età avanzata e l’uso di droghe come cocaina o anfetamine.
Altri tipi di ictus possono evolvere in emorragia intracerebrale. Ad esempio, un ictus inizialmente non emorragico (come un ictus trombotico o embolico) può causare un’emorragia intracerebrale nel breve tempo successivo. Questo è particolarmente comune negli ictus embolici associati a un’infezione della valvola cardiaca chiamata endocardite. In tal caso, un embolo infetto composto da batteri e cellule infiammatorie può bloccarsi in un’arteria cerebrale, diffondendo l’infezione.
In rari casi, l’emorragia intracerebrale può essere causata dalla rottura di una malformazione artero-venosa (AVM), un collegamento anomalo e fragile tra un’arteria e una vena, presente dalla nascita e caratterizzato da pareti deboli.
- Emorragia subaracnoidea – Il sanguinamento da un vaso danneggiato si accumula sulla superficie del cervello, mescolandosi al liquido cerebrospinale che protegge cervello e midollo spinale. Questo aumento di pressione causa un mal di testa improvviso e intenso. Nei giorni successivi, il sangue coagulato può irritare chimicamente e provocare spasmi nelle arterie cerebrali vicine. La causa principale è spesso un aneurisma sacculare, ma può anche derivare da una rottura di AVM.
I sintomi
I sintomi dell’ictus emorragico variano in base alla causa:
- Emorragia intracerebrale – Si manifestano quasi sempre quando la persona è sveglia. Possono apparire improvvisamente o svilupparsi gradualmente, peggiorando nell’arco di 30-90 minuti. Tra i sintomi:
- Debolezza improvvisa
- Paralisi o intorpidimento di una parte del corpo
- Difficoltà a parlare
- Difficoltà nei movimenti oculari
- Vomito
- Difficoltà di deambulazione
- Respirazione irregolare
- Stupore
- Coma
- Emorragia subaracnoidea – Causata dalla rottura di un aneurisma, i sintomi possono includere:
- Un mal di testa fortissimo e improvviso, spesso descritto come un “lampo a ciel sereno”
- Perdita di coscienza
- Nausea e vomito
- Sensibilità alla luce intensa
- Rigidità del collo
- Vertigini
- Confusione
- Convulsioni
- Perdita di coscienza
Diagnosi
Il medico raccoglierà la storia clinica e valuterà i fattori di rischio per l’ictus. Misurerà la pressione sanguigna e condurrà un esame neurologico e cardiaco. Per diagnosticare l’ictus, un esame di imaging del cervello è fondamentale. La tomografia computerizzata (TC) è l’esame più rapido ed efficace per gli ictus emorragici. Se si sospetta un’emorragia subaracnoidea, può essere necessaria una puntura lombare per verificare la presenza di sangue nel liquido cerebrospinale. Ulteriori esami, come l’angiografia con risonanza magnetica (MRA), possono fornire ulteriori dettagli sul flusso sanguigno cerebrale.
Se l’esame conferma un ictus, saranno eseguiti ulteriori test per scoprirne la causa, valutando la coagulazione del sangue. Se il paziente assume il warfarin (Coumadin), il suo sangue sarà controllato per misurare l’effetto del farmaco. Potrebbero essere eseguiti test per infezioni da endocardite, elettrocardiogrammi (ECG), radiografie toraciche ed esami del sangue per valutare la conta cellulare e la coagulazione. Alcuni pazienti saranno sottoposti a esami ecografici delle arterie del collo (Doppler carotidei) o del cuore (ecocardiografia).
Durata prevista
L’ictus emorragico è una condizione pericolosa per la vita, con molti decessi nei primi due giorni. Coloro che sopravvivono a un’emorragia cerebrale affrontano un recupero lento, mentre solo una minoranza può recuperare completamente o quasi entro 30 giorni dall’evento.
Prevenzione
È possibile prevenire un ictus da emorragia intracerebrale controllando la pressione sanguigna. Chi assume warfarin dovrebbe essere informato sugli effetti di farmaci e cibi sul livello del farmaco nel sangue. Un eccesso di warfarin può causare emorragie. È importante trattare il colesterolo alto, evitare l’uso eccessivo di alcol e non utilizzare cocaina o anfetamine. Smettere di fumare riduce il rischio di aneurismi e di alcuni tipi di ictus emorragico.
Sebbene sia quasi impossibile prevenire un’emorragia subaracnoidea da aneurisma o MAV perché solitamente non mostrano sintomi prima di un’emorragia, sottoporsi a test di screening per aneurismi è controverso. Tali test possono essere indicati per chi ha una storia familiare di emorragie intracerebrali.
Valutare i rischi dell’intervento chirurgico per aneurismi trovati in fase asintomatica è cruciale. Discutere con il medico i vantaggi e i rischi dell’operazione prima di richiedere un test di screening.
Trattamento
Quando un’emorragia significativa interessa il cervello, il pericolo risiede nell’aumento della pressione intracranica. La riduzione di questa pressione è una priorità nei trattamenti di emergenza per l’ictus emorragico. Il mannitolo può essere utilizzato per abbassare la pressione, assorbendo il liquido cerebrale nel flusso sanguigno. Il paziente può necessitare di intubazione per la ventilazione meccanica e l’iperventilazione può ridurre ulteriormente la pressione intracranica.
Se necessario, un chirurgo può intervenire, rimuovendo parte del cranio per alleviare la pressione sul tessuto cerebrale. In alcuni casi, un intervento è necessario per rimuovere il coagulo di sangue, ma spesso il corpo riassorbe il coagulo naturalmente.
È essenziale monitorare attentamente la pressione sanguigna post-ictus, considerando l’entità del gonfiore cerebrale per stabilire il livello di pressione adeguato. In caso di emorragia subaracnoidea, farmaci possono prevenire la costrizione delle arterie vicine al sito di emorragia. Se l’emorragia è dovuta a un’anomalia vascolare, un intervento chirurgico può prevenire futuri episodi. Un aneurisma può essere riparato con una clip chirurgica e, in base alla posizione e dimensione del MAV, un neurochirurgo può intervenire per correggerla.
Un supporto precoce da parte di terapisti occupazionali e fisioterapisti può aiutare il paziente a fronteggiare eventuali disabilità e a riguadagnare forza. Dopo il ricovero ospedaliero, spesso segue una riabilitazione intensiva per recuperare al meglio le funzioni fisiche e linguistiche.
Quando chiamare un professionista
È fondamentale chiamare immediatamente i soccorsi in caso di sospetto ictus in un amico o familiare. Contattare subito il medico in presenza di un mal di testa intenso con vomito. Un mal di testa frequente o accompagnato da altri sintomi come nausea, vomito, debolezza o intorpidimento richiede una valutazione medica. Se si sta assumendo warfarin, informare il medico di nuovi mal di testa.
Un mal di testa improvviso e molto forte che scompare rapidamente dovrebbe comunque essere discusso con un medico. A volte, piccole perdite di sangue da un vaso possono precedere un’emorragia subaracnoidea. Questo tipo di mal di testa è noto come “cefalea sentinella”.
Prognosi
Il tasso di mortalità per l’emorragia intracerebrale è tra il 30% e il 60%. Coloro che arrivano in ospedale generalmente hanno già un’emorragia che si è fermata. Tuttavia, molte persone con aneurismi rotti o emorragie subaracnoidee non raggiungono l’ospedale. Di quelle che sopravvivono in ospedale, circa il 50% muore entro il primo mese. Tuttavia, il rischio di morte per emorragie da MAV è solo del 15%.
Circa il 25% di chi sopravvive a un’emorragia intracerebrale osserva miglioramenti significativi nei sintomi grazie al riassorbimento naturale del coagulo di sangue. Tra i sopravvissuti a un’emorragia da aneurisma, circa il 50% è colpito da problemi neurologici a lungo termine. I sopravvissuti a una MAV o aneurisma non trattati sono a elevate probabilità di un nuovo sanguinamento. Se non riceve trattamento, un sopravvissuto su cinque avrà un’altra emorragia entro 14 giorni, e il 50% entro sei mesi. L’intervento chirurgico per fermare un’emorragia da aneurisma presenta buone probabilità di successo.